考え方からおさらいする看護アセスメントの書き方

さよさん（看護師）

このコンテンツは、弊社が看護師免許を確認した看護師が執筆しておりますが、ご自身の責任のもと有用性を考慮してご利用いただくようお願いいたします。

看護師の仕事で看護アセスメントは患者に適切なケアを実施するために重要なことであり学生時代にも何度も看護アセスメントの考え方について教わります。しかし、特に経験が浅い看護師は看護アセスメントを苦手としている人も多くいます。

そこでこの記事では看護アセスメントについて説明していきます。

看護アセスメントとは

看護アセスメントとは看護過程の中の1つのプロセスであり、身体的側面、精神的側面、社会的側面、霊的側面等の多角的側面から患者の情報収集を行い裏付けながら分析したものです。

アセスメントの際は以下の3つの視点から患者の分析を行います。

現在の状況を表す現状
現状が起こっている原因
現状から今後考えられる成り行き

また、アセスメントは患者が抱える問題点や優先度を判断し看護ケアの方向性を明確化することに繋がります。

看護アセスメントは、患者さんについての情報を、より正確にたくさん集めるところから始まります。たとえばどこが痛いのか、どのように痛むのか、その痛みはどれくらい続いているのかなど、患者さん自身の訴えを正確に記録する必要があるのです。

さらにそれだけではなく、患者さんの家族からもこれまでの経緯を詳しく聞き取り、情報の内容を濃くすることが大切になるでしょう。

看護アセスメントの必要性

看護師の仕事は医師からの指示の基に医療行為を行うだけではありません。

患者の様々な観点からの情報収集を行い、その情報を基に患者に何が必要なのかを考え、場合によっては必要な医療行為を看護師が医師に提案することもあります。

患者の全体像をしっかり把握することにより患者の苦痛の軽減、ストレスの軽減、早期治療にもつながります。

そのため看護アセスメントは非常に重要な役割を担っているのです。

また、患者を看護するにあたっては、看護過程というものが存在します。

看護過程は、

「看護アセスメント」
「看護診断」
「看護計画」
「看護介入」
「看護評価」

と5段階あり、看護アセスメントはその看護過程の最初の段階にあたります。

そして看護アセスメントは、患者に対する情報を客観的視点および主観的視点から収集し、現在の患者の状態を把握するとともに、状況分析を行うものなのです。

看護アセスメントがしっかりできていれば、早い段階から適切・的確な治療および看護を提供することにつながります。

ヘンダーソン「看護ケアの14の構成要素」について

ヘンダーソンは「看護の基本となるもの」に中で人の基本的欲求と基本的看護の構成要素と呼ばれる14の基本的ニードの項目について挙げています。

正常に呼吸する
適切に飲食する
あらゆる排泄経路から排泄する
身体の位置を動かし、またよい姿勢を保持する
睡眠と休息をとる
適当な衣類を選び、着脱する
衣類の調整と環境の調整により、体温を正常範囲に維持する
身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する
環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を傷害しないようにする
自分の感情、欲求、恐怖あるいは気分を表現して他者とコミュニケーションをもつ
自分の信仰に従って礼拝する
達成感をもたらすような仕事をする
遊び、あるいはさまざまな種類のレクリエーションに参加する
正常発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させる

以上の基本的欲求は患者の全体像を捉えるためのもので、これらの充足が看護に重要であるとヘンダーソンは述べています。人間の持つ基本的ニードを自分で満たすことができない患者に対して看護師は必要な支援をしていくという考え方です。

ヘンダーソンの理論でアセスメントを行う時は、それぞれの基本的ニードが充足しているのか未充足しているのかどうかを考えることがポイントです。

ヘンダーソンの活躍はこうした「看護ケアの14の構成要素」の発案だけに留まらず、看護師は人間関係的技能、技術的技能、知的技能を兼ね備えるべきという看護師の目指すべき姿も明確に示し、その著書や考え方は、現代の看護学校などでも広く活用されています。

ゴードン「11の健康機能パターン」について

ゴードンは以下の表のように患者を11の領域に分けて捉えアセスメントを行うことを唱えています。

（1）健康知覚・健康管理	既往歴、現病歴、健康状態、病気への理解、喫煙・アルコール・薬物・アレルギーの有無
（2）栄養・代謝	身長、体重、BMI、体温の変動・悪寒、発汗の有無、嗜好、偏食、間食、食欲、食事制限の有無、爪、毛髪、皮膚、体液の状態と感染の兆候
（3）排泄	排便の回数・性状・量、不快感や残便感の有無、排尿の回数・性状・量、不快感や残尿感の有無、ドレーンからの排液（量・性状・皮膚の状態）
（4）活動・運動	呼吸、脈拍、血圧などバイタルサインの正常確認歩行状況と姿勢、身体の障害・運動器系症状の有無セルフケア行動・移動動作など運動機能の正常確認
（5）睡眠・休息	睡眠時間・熟眠度、入眠障害・睡眠中断の有無健康時の休息の有無と休息の仕方
（6）認知・知覚	視力・聴力・味覚・嗅覚・触覚・知覚などの感覚器の状態疼痛・掻痒感・眩暈・しびれの有無と程度、意識レベル・言語能力・記憶力・理解力の状態
（7）自己認識・自己概念	表情・声・話し方、疾病や治療に対する想い・感情不安・絶望感・無力感の有無、自己尊重、家庭や社会における役割遂行と自立
（8）役割・関係	家族の構成や家族に対する想い、キーパーソンの有無、職業（学校）における内容・役割・満足度
（9）性・生殖	月経事情、生殖器の状態、妊娠・分娩回数、性関係に対する問題の有無と満足度
（10）コーピング・ストレス耐性	ストレス因子の有無、ストレス発散方法、家族や友人など身近な相談相手の有無
（11）価値・信念	宗教・宗教的習慣の有無とその内容、家族のしきたり、習慣の有無とその内容

領域ごとに細かく情報を分類していくことで患者がどこに問題を抱えているのか客観的にわかり看護診断、看護計画を進めていくことが出来ます。

また、11パターンの枠組みそれぞれにどの情報を分類していくか整理することで筋の通ったアセスメントが行えるようになります。

アセスメントする場合は患者の人生において患者が大切にしていることが何で、それは病気になったことで阻害されていないかどうかを考えると良いでしょう。

ロイ「4つの適応様式」について

ロイは看護の役割は患者の持つ適応していく力を促進させることだと考えました。人間を生理的様式、自己概念様式、役割機能様式、相互依存様式の4つのシステムにより環境に適応していく生物と以下の表のように定義しています。

（1）生理的様式	身体の基本的な作用に基づくもので、酸素、栄養、運動と休息、感覚、体液と電解質、内分泌などの機能が挙げられます。
（2）自己概念様式	身体的自己と人格的自己からなり、個人の身体に対する受け止め方や自己の信念、感情の表情などを指します。
（3）役割機能様式	個人の社会的立場やそれに基づく役割の遂行などを指します。
（4）相互依存様式	愛や尊敬、価値など他者との関わりを指し、それらを与えたり、受け取ったりする意思や能力などが含まれます。

人間はこの4つのシステムにより内的・外的刺激に対して行動を起こし適応していくとしています。

看護師は何が患者にとって適応できない原因かをアセスメントを行いその上で原因を特定し、理想となる目標を定め看護の方針を決定します。

そして、評価、フィードバックを繰り返しながら患者の回復過程がよりスムーズになるように、アシストを行っていくのです。

看護アセスメントの書き方

看護アセスメントを書くことは、看護師にとって極めて重要な仕事だといえます。もしもアセスメントがしっかりしたものでない場合は、患者さんに対しての正しい看護ケアの方針が定まらなくなってしまうのです。

そんな大切な看護アセスメントですが、具体的にはどのように書けばよいのでしょうか。

患者からの情報収集は丁寧に行う

看護アセスメントを書くためには患者からの情報収集は不可欠です。丁寧な情報収集が出来ていないと的確なアセスメントは出来ません。

客観的な情報	・バイタルサイン（脈拍・呼吸・体温・血圧・意識レベル）・病歴の確認など
主観的情報	・患者自身（ときには家族）が訴えていること

情報は客観的情報と主観的情報とに分けて整理しましょう。